WHO顾问张作风：我给公共卫生的8条建议

　　来源于微信公众号：笔记侠(ID：Notesman)

　　高级笔记达人 | 李云

　　封面设计&责编 | 智勇

　　内容来源：2020年2月18日，在高山大学和更新学堂联合出品的《科学公益直播》008期中， 美国加州大学洛杉矶分校费尔丁公共卫生学院副院长及资深终身教授、世界卫生组织慢性疾病预防和控制顾问张作风进行了主题为“公共卫生&流行病学在新冠病毒疫情控制中的角色”的直播。笔记侠作为出品方，经讲者审阅授权发布。

《科学公益直播》

高山大学·更新学堂·笔记侠联合出品

　　笔记说：

　　这次疫情，不仅仅暴露出了我们对防疫中心的不重视，还暴露除了对公共卫生学科的不重视。

　　2月11日,在世界卫生组织新冠肺炎的国际会议上，确定两个信息:

　　第一，将新冠病毒感染引发的疾病正式命名为“COVID-19 ”，CO代表Corona(冠状物)，VI代表Virus(病毒)，D代表Disease(疾病), 19代表2019。

　　有段时间国外或地区将之称为“武汉肺炎”，把地名带进去有污名化的歧视含义。现在变成统一命名。

　　第二，世界卫生组织总干事谭德塞对新冠病毒肺炎的评价是“世界的头号公敌”，对世界的威胁非常严重，甚至可能大于恐怖主义对世界政治经济和社会的影响。

　　国外病例的特点：

　　一是大部分病人都有武汉、湖北或中国其他地方的接触史;

　　二是重症病例相对比较少;

　　三是死亡的比例比较低(病死率是0.38%)。

　　到目前为止，大概有73000个确诊病例，其中72000个确诊病例在中国。死亡的病例全世界是1873个。

　　按照世卫组织的数据，截至2月17日，中国以外全球25个国家报告新冠病毒肺炎确诊病例是794例，其中包括3人死亡，发生在菲律宾(1例)、法国(1例)和日本(1例)。发病人数前几位的国家，包括日本520例(含钻石公主号病例)，新加坡77例，泰国35例, 韩国31例，马来西亚22例。

　　美国现在到目前为止是15例，预计有较大的上升。因为美国已经派飞机到日本接回钻石公主号的300多个美国人。

　　这些人可能染病的比例比较大，所以美国的数据有上升的可能。这样美国不但有和中国武汉、湖北接触史的病人，而且有家庭聚集的病人。总体来说是在向社区逐渐的在扩散。

一、新冠肺炎的重点、拐点、终点

1.重点

　　中国最新的数据是总确诊病例72528例，死亡1870例。除湖北以外的部分省市确诊病例已经在个位数，很多人在家里已经隔离了两三周。

　　除了武汉以外，全国其他地区的拐点严格的来说是2月4号。如果病例数量继续下降，就已经到了拐点。

　　但武汉和湖北占的病例是全国的80%，如果湖北武汉的疫情不降下来，全国疫情也降不下来。

2.拐点

　　拐点是从发病率最高开始缓慢下降。缓慢下降的程度同控制的严格性密切相关。

　　为什么已经看到全国的拐点?

　　武汉2月13号一下子增长1万多病例，因为有很多病人来不及确切诊断，改用临床诊断，所以病例数据有大幅提升的现象。但只有把病例查出来，才能看到拐点。湖北潜在的病人不诊断出来，就不能谈全国的拐点。

　　病例增长率再提升的情况下，2月13号可能就是一个全国的拐点。同时，说明我们武汉封城的举措，全国各地的居家隔离等手段起到了相当有效的作用。

　　为什么要把新冠肺炎看得这么严重?

第一，对新冠肺炎的恐惧。

　　美国每年有10万人死于流感。新冠肺炎现在有1870个人死亡。这里有两方面原因：

　　其一，流感是一种常见病。流感发生有很长的历史，已经掌握了发病规律，有疫苗可以预防，大家就不会在心理感到恐惧;

　　其二，新冠病毒是新的疾病。没有疫苗来预防，也不知道使用什么方法来治疗，就是引起大家恐惧的原因。

　　美国的10万流感死亡数字，实际包含有流感引起其他慢性疾病(心脏病、脑中风、癌症)的死亡。中国不包括慢性病的流感死亡人数在1万左右。新冠病毒引起的肺炎，严重会导致肝肾的衰竭，甚至涉及到肝脏、心脏，会导致死亡。

第二，新冠病毒和SARS的数据比较。

　　确诊人数：新冠病毒确诊病例是72528例，非典在中国确诊病例是5327例，新冠病毒是非典的10多倍。

　　死亡人数：新冠肺炎死亡1870例，非典全国的死亡病例是349例，现在新冠病毒是非典的近5倍多。

　　病死率：非典病死率国外是8-9%，中国病死率是6.55%;新冠病毒病死率是2.6%，从区域看，湖北病死率是2.98%，武汉是3.23%，相对较高，湖北以外的中国区域病死率是0.6%。国际的病死率是0.38%，相对来说，新冠肺炎死亡病死率没有非典严重。

第三，病毒难对付。

　　许多传染病包括新发传染病都是发生症状以后才可以传人。但新冠病毒可通过没有症状的病人来传播。这可能是一种不易对付的病毒。

3.终点

　　终点是有一天可以明确确定疫情全部结束的时候。世界卫生组织有一个标准：所有的地方，直到最后一个病人治疗好，再过两个潜伏期——28天，通过两次核酸检验是阴性，就可以向全世界宣布经疫情结束。

　　这是非常艰巨的工作，现在还要沉住气，要认真的等待。

　　有很多人在想，到春暖花开的时候，天气暖了，疾病会不会下降直至消失?

　　现在国内外很多地方都是春暖花开的时节，广州、香港、新加坡、菲律宾、美国洛杉矶，都有病例发生，可见不要等待温度升高，我们还要加强警惕，持续工作。

　　现在有两个方面的人最辛苦：一是疾控中心，从国家到省到市、到县都是日以继夜的在工作、在排查、在消毒，做了很多的工作;二是奋斗在救治病人第一线的医护人员。

　　媒体报道比较多的是一线医务人员。疾控中心、预防医学、公共卫生的预防人员也是坚持战斗在防御的第一线, 极需要媒体的关注 。

二、公共卫生流行病学与新冠病毒性肺炎

　　公共卫生是“ 通过社会的有组织努力来预防疾病， 延长寿命和促进健康的艺术和科学”(Acheson，1988;WHO)。

　　工作范围包括环境卫生、控制传染病和非传染性疾病、进行个体健康教育、组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗，发展社会体制，保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康地出生和长寿。

　　毫无疑问，在新冠病毒的肺炎防治当中，公共卫生专家的角色是必不可少的。

　　传染病流行病学(包括病毒流行病学)是对宿主与传染原之间复杂关系的研究。

　　流行病学家对病毒传播的疾病感兴趣。流行病学家试图预测流行病的发展潜力，确定可能包含病毒暴发的干预措施。很多情况下，兽医通常担心对食用动物的威胁(食用动物的疾病可能如何传播或引入无病地区)。

　　最近都在议论疾控中心主任高福的兽医背景，兽医在研究新发传染病怎么从动物传到人是非常关键的。

确定潜在的暴露源和传播途径，切断潜在的暴露源和传播途径，保护易感人群和健康人群。

流行病学基本原理在新兴传染病暴发中的应用：

1.新冠病毒的暴露源

　　新冠病毒属于冠状病毒家族。与非典同属一个家族，病毒可以引起肺炎，同时也可以引起肝和肾的损伤，甚至于心脏的损伤。

　　新冠病毒的原始宿主是蝙蝠，取得了一定的共识。中间宿主是穿山甲的可能性比较大。

2.发现传染源

　　要研究从野生的动物传到人的途径。在武汉的传染源是什么?是不是华南海鲜市场?是不是小的社区感染?或者是其他的原因。

3.新冠病毒传染途径

　　第一，空气飞沫。气溶胶议论也比较多。钻石公主号的病例传播可能跟游轮上的中央空调有一定的关系。

　　第二，密切的接触。病人碰过的桌子、碰过的碗，接触之后就可能引起发病。

　　第三，粪口传播。就是消化道的传播，通过粪便的污染，然后经口而入。在人的粪便当中已经能够分离出活性病毒。

　　公筷制、分餐制是减少互相传染的有效行为。很多的细菌、病毒都通过这样方式来传播。

　　最常见的例子：幽门螺旋杆菌引起胃癌的一级致癌物，70%左右中国人都有，一桌10人吃饭，7个人有这个病，大家的筷子都伸到了菜里汤里。没有病也会变得有病，建议要公筷制。如果有可能分餐，也建议进行分餐!

　　预防新冠病毒不仅要戴口罩，要勤洗手，勤洗澡，还要预防粪口传播。

第四，母婴传播还没得到证实。

第五，无症状传播还不是主要的方式。

4.新冠状病毒性肺炎特征

　　潜伏期：2天-14天。最长病例是21天，公认的数据是2天到14天。

　　症状：发烧、咳嗽、呼吸急促。

　　治疗：支持治疗。有咳嗽治疗咳嗽，有发热就降热。呼吸困难进ICU来作为作为支持治疗，有很多的新药在临床试验，还是有希望的。

　　病死率：在确诊病例中，共有1023例死亡，粗病死率为2.3%，男性的粗病死率为2.8%，女性为1.7%。在≥80岁年龄组的粗病死率最高为14.8%。

　　男性较高可能和吸烟有关系。通过SASR病死率的研究发现，在空气严重污染地病死率比空气污染较轻地病死率要高得多。有谣言说吸烟可以预防新冠病毒，我可以肯定的告诉你，这是非常错误的。吸烟者的肺受吸烟的损害已经很严重了，希望吸烟的人能戒烟。

　　无症状百分比：1.2%。另不要对无症状感染太担心。但钻石公主号无症状感染的比例要高得很多。还需要继续进行研究。

　　分布：轻度80.9%，重度13.8%，严重4.7%(病死率4.9%)轻度病人像感冒一样，在家里休息一两个礼拜，可以自己痊愈。严重的病人是要抢救的。在严重的病人当中，病死率是50%。

5.新冠病毒的传染基本数Ro值

　　传染基本数Ro值是典型感染者在整个传染期内,在易感人群产生的继发病例的预期数量。

　　新冠病毒的Ro值：2-3，估计范围从2.2到5.5

　　封城，在家隔离，注意卫生，这些都是为了什么?都是为了把传染基本数降低到零，这样病毒的传播就结束了。通过这段时间的隔离，病例的下降趋势已经出现了。

6.传播源

　　实际上，发生前三个病人并没有武汉华南海鲜市场的暴露史，而且在最初41例中，三分之一没有华南海鲜市场暴露史。

　　这说明华南海鲜市场并非唯一的暴露源头，可能一开始就存在人传人;也可能存在小型社区感染的可能性。

　　作为流行病学家，我们希望把整个流性病的传染控制在早期。如果说控制在最早时间，我们就抓到牛鼻子了。如果控制在后期，我们就得抓牛尾跟在疯牛在后面乱跑。

　　预防医学要做的，就是把传染病杀死在摇篮里。

　　流行病学家是怎么预测的?

　　举个简单的例子。2020年1月18号，武汉市卫生健康委员会公布了45名例新冠病毒患者。

　　同一天，伦敦帝国理工学院的研究人员发布了声明，估计在武汉可能有4000多例新冠病毒暴发。研究人员按照武汉机场的人流，飞到国外的有多少人，这些人当中患传染病的概率是多少等等因素来估计的。

　　当时伦敦帝国理工学院的估计对不对?可以用数据来说明，根据《中华流行病学杂志》上关于44415位患者的最新发表的论文，1月20日之前，武汉市的实际总数是6174名新冠状病毒患者。

　　伦敦帝国理工学院的研究人员还低估了。说明即使看不到数据,流行病学家还可以通过数学模型来做估计。

三、封城下的武汉

　　武汉封城是一个比较快的行动，1月23号就封了。

　　这次封城很仓促，导致很多准备工作都没做好，包括一些医疗、医护用品，老百姓衣食住行的物资都受了很大的影响。

1.院内传染

　　因为当时封城连市内的交通也封了，防护物资无法顺利运进去，所以造成了医护人员感染的情况。最近看到一个公开发表的杂志报告，报告了武汉早期医护人员和院内感染占到41%。

　　就是说，很多人都是在医院里面感染的，这是一个非常严重的问题。

　　第一，医生没有得到保护，他没有足够的装备来保护自己。

　　第二，诊断出来的病人或疑似病人，没有很快把他们隔离起来。因为没有隔离这些病人，他们就在社区里面流动，成了一个流动的传染源。

　　第三，这些病人如果和家人在一起的话，还会引起一个很严重的家庭聚集感染。

　　这个就是基本的原因，如果医院的院内感染很高的话，病人或疑似病人没有很快隔离, 就会引起社区的感染。

2.心理创伤

　　封城之下的心理创伤是不可低估的。病人和被隔离者的心理创伤，医生护士的灾后综合症，死者家属深重的心理创伤，儿童在封城居家期间产生的心理阴影。

　　这些严重的心理问题，我们要去认真面对，而且要支持他们通过不同的渠道进行心理的辅导和治疗，要让群众有心理发泄的渠道。

　　比如让心理专家、心理系的老师和学生展开在线的心理辅导，允许社区社交媒体让群众有心理发泄的渠道，鼓励有条件的群众把心中之痛写出来。

　　特别重要的是，要对儿童尤其是亲人病逝的孩子及时进行心理干预，以免灾疫造成的心理阴影陪随他们一生，影响健康成长。

四、流行病学家在做什么？

　　这次公共卫生流行病学专家全线静悄悄，比如华中科技大学同济公共卫生学院是全国一流的，好像也没有看到他们参与到这次暴发流行的控制的报道。他们也可能会在幕后帮助政府。

　　这种情况发生的主要原因包括，政府和管理部门对预防医学公共卫生的不重视，忽视疾控中心公共卫生队伍的建设，以至造成待遇差，最佳人才的流失，甚至还有部分地方计划或已取消疾控中心或者把疾控中心与医院合并。

　　所以说如果要加强公共卫生建设，很重要的一点是：把疾控中心系统变成一个独立的系统。

　　就像美国的疾控中心系统一样。第一，它自己能够向外面发布数据;第二，它有权宣布紧急状态，来开始进行疾病的防控。

　　建议把疾控系统纳入到政府里，这样它就不会变得人微言轻。所以此次疫情中，就很少看到疾控系统的人说话，这和他们的地位有很大关系。

　　所以我觉得应该把他们纳入政府系统，变成一个独立的政府系统，这样可以抓住时机，及时把疾病消灭在萌芽状态。

五、给公共卫生的8点建议

1.重视公共卫生人才

　　中国已经有 80多所公卫学院和医学院，培养很多公共卫生本科和研究生，问题是培养出来的很多人才学不致用，主要是因为公共卫生的重要性没有受到国家和社会的充分认识。

　　要培养高层次的公卫流行病学专家，关键时候可以领军控制疫情。

2.加强教学和科研

　　要加强各个公卫学院的急性传染病(或新发传染病)的教学和科研，在重点的公卫学院建立新发传染病的博士学位和博士后工作站。

3.加强国际交流

　　加強新发传染病的国际交流，参加联合国的新发传染病在各国的防疫，增加国内专家在新发传染病的紧急状况下的应急预案和处理能力。

4.改善待遇

　　加强从国家到省市的疾控中心，把事业单位变成行政单位，改善待遇，留住人才。

5.配备一支急性传染病战斗队

　　疾控中心应该配备一支急性传染病战斗队。平时分布在各个科室，一旦出现急性传染病，就可以把这支队伍拉出来。

6.信息要透明

　　就是让老百姓知道疫情的真实情况。大家都知道健康很重要，所以不要怕有小混乱，在早期引起的小混乱对大局不会有任何的影响。在暴发初期,劝导大家戴口罩、勤洗手、打喷嚏要用手肘捂住等预防措施应该的很容易。

　　因为大家都知道不但要保护自己的健康，也要保护别人的健康。

7.允许公共卫生流行病学家发言

　　在疾病控制的过程当中，要允许公共卫生流行病学家来发言，他们都是专家，所以他们的建言有的时候比较中肯。

8.要尊重病人和家属的隐私

　　有的时候，在治疗隔离病人的过程当中，我们要给予病人和病人的家人一些人文关怀。而且在封锁小区的时候，也要耐心说服方式。

六、如何控制病毒疫情的蔓延？

　　控制新冠病毒疫情的蔓延，不是中国一个国家面临的挑战。作为全球共同体，中国的问题也是其他国家的问题。

　　在防控新冠病毒的问题上，如果没有世界共同合作努力的话，单靠中国也是不容易做好的。

1.加强世界各国之间的合作

　　加强世界各国之间的合作，邀请对新发传染病有经验的专家到中国来一起参加防控，不仅可以学到他们的防控经验，也可以推广中国防控疾病的优点。

　　最近世界卫生组织的专家来了中国，已经访问了北京，可能还要到广州。从国际的角度来看，我们还应积极邀请他国专家一起来参加交流，学习世界各地预防控制新发传染病的经验和教训。

　　目前紧要的是在诊断试剂上的合作，因为诊断试剂的敏感性、特异性不够的话，会造成假阳性或者假阴性的情况出现。

　　所以最好和世界各国合作来优化诊断试剂。这样可以避免确实是新冠病毒的病人没有被诊断出来的可能性，减少不住院的病人在社会上传播病毒。

2.做血清抗体的研究

　　开始做血清抗体的研究，我们叫血清流行病学。实际上，利用抗性可以把整个社区感染的情况全部摸出来。

　　现在社区已经有不少恢复健康的人，对他们的抗体进行研究，通过抗体的设计，还可以知道这次流行病究竟有多少人患病。

3.培养专门的人才

　　选送一些人到美国比较好的公共卫生学院进行培训，以后就成为一个新发传染病的专门人才，一旦有这个情况发生，他们就可以马上发挥作用。

　　最后，感谢江苏省大丰市疾病控制中心副主任——刘爱民老师对文稿的宝贵意见。

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